Jednostranná medaile o průměru 50mm. Na přední straně se nachází profil znaku města Polička. Dokola se nachází řetízek, mezi jehož konci je nápis Polička. Zadní strana je buď desénová nebo hladká. Medaile je vylisovaná z mosazného plechu. Medaile je následně opískovaná a načerněná. Černěný povrch je ručně stíraný a následně nalakovaný.
